Haen Pitkälahden Erämiehet ry:n jäsenyyttä:

Kannatusjäsen                ___
Nuorisojäsen                   ___
Koejäsen                        ___
Varsinainen jäsen            ___

Sukunimi:                       _________________________________________

Etunimet:                        _________________________________________

Osoite:                           _________________________________________

Puh.numero:                   __________________

Sähköpostiosoite:            _________________________________________

Syntymäaika:                 ______________

Metsästyskortti:           On        ___
                                  Ei ole    ___

Ampumakoe:              Voimassa                ____
                                 Ei ole voimassa        ____

Omistatko maata seuran alueella tai sen läheisyydessä:
                                    Kyllä                       ___
                                    En                           ___

Kyllä        ___
Ei             ___
Koiran rotu: _________________________________________

Onko sinulla koetoimitsijan / - tuomarin pätevyyttä?
Kyllä    ____
Ei         ____


Päiväys:               _______________________________________

Allekirjoitus:         _______________________________________

Tulosta jäsenhakemus tästä linkistä jasenhakemus.doc, täytä se ja lähetä se seuran sihteerille.